一、出台背景

　　 为充分发挥医保在医改中的基础性作用，全面落实我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP付费）试点任务和要求。按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）的精神，拟将职工大额、居民大病保险纳入按DIP付费范围，特制定本办法。

　　二、主要内容

　　《办法》共六章二十八条，主要内容如下：

　　第一至六条为总则。详细解释了DIP付费的含义和纳入DIP付费的范围和原则，以及明确各部门的职能职责。

　　第七至八条为DIP付费支出总额预算。明确按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定本统筹区当年基本医疗保险总额支出预算指标及可用于DIP付费的基本医疗保险基金总额。

　　第九至十三条为DIP目录库及病种分值。一是确定包括核心病种、综合病种、基层病种的病种目录库（含辅助目录）。二是以各病种组合近三年全市平均住院医疗总费用（以下简称平均费用）为基础，结合本地所有出院病例的平均费用之间的比例关系，确定各病种分值。三是确定医疗机构等级系数。反映不同级别定点医疗机构之间治疗同种疾病医疗资源消耗的比例关系。基层病种在不同等级的医疗机构等级系数保持一致。

　　第十四至十九条为费用结算。根据当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用，并结合年度DIP付费总分值形成支付标准。与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年度预清算、年度清算”办法进行医疗费用结算。

　　第二十至二十四条为监督管理。建立针对违规行为的智能审核和处理机制，降低医疗机构组别高套、诱导住院、分解住院的可能性，提高医疗质量。

　　第二十五条至二十八条为附则。明确了配套文件的制定办法和实施的时间及有效期。

　　三、名词解释

　　DIP付费是指利用大数据方法发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分组，形成每一个疾病与治疗方式组合的资源消耗标准，在总额预算机制下，合理确定区域内医保总额预算指标，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，年底根据区域内年度医保支付总额、医保支付比例及各定点医疗机构病例总分值计算分值点值，对医疗机构每一病例实行基于病种分值和分值点值形成支付标准予以付费。

　　四、核心举措

　　（一）在预算管理方面：改进了职工大额、居民大病的预算管理模式，从原未实现“以收定支”改为“以收定支，收支平衡，略有结余”。

　　（二）在结算方法方面：借鉴基本医疗保险DIP付费的成功经验，将职工大额、居民大病保险纳入DIP付费范围，从原来按项目付费改为按病种分值付费。提高基金支付DIP覆盖率，进一步推进国家DIP付费试点工作。